Votre Nom * Votre prénom * Votre adresse * Code postal * Votre ville * Votre Email * Date de naissance * Lieu de naissance * Téléphone * Téléphone d'une personne en cas d'urgence* Numéro de licence (si déjà licencié) * Date du dernier certificat médical * J'autorise le Judo Club d'Augny à utiliser, dans le cadre des activitées du club (site Internet, publications, reportages) des photos de notre enfant prises au cours des activités du club.
